Abolir la contention dans la revue Commune

Publié dans la revue Commune le 12 septembre 2023.

Mathieu Bellahsen,
un psychiatre en lutte contre la contention

Mathieu Bellahsen est psychiatre. Pendant dix ans, il a contribué à faire vivre, en tant que chef de service à l’hôpital d’Asnières-sur-Seine, une expérience inspirée de la psychothérapie institutionnelle. Grâce au lien entre les patients et les soignants, à l’existence de clubs thérapeutiques, de groupes d’entraide mutuelle et de médias communs, des limites étaient mises au pouvoir des soignants comme à celui de l’administration. Les contentions étaient prohibées et le recours aux chambres d’isolement limité.

En 2020, au début de la crise sanitaire, cette expérience fut mise à mal. Sur décision administrative, les patients n’étaient pas seulement enjoints à s’isoler dans leur chambre comme n’importe quel citoyen, mais enfermés de l’extérieur. Mathieu Bellahsen dénonçait la confusion entre confinement sanitaire et isolement psychiatrique. Il remettait en cause le mythe de l’irresponsabilité des patients de la psychiatrie, qui pour certains étaient hospitalisés de leur plein gré et capables de respecter les mesures relatives au confinement. Il alertait la contrôleuse générale des lieux de privation de liberté, qui confirmait ses observations. Peu après, des témoignages anonymes accusaient Mathieu Bellahsen de harcèlement, et sa chefferie de service lui était retirée. Dans un tract, le syndicat Sud Santé écrivait : « Les reproches à l’encontre de ce médecin, mis en avant par la direction, seraient des conflits dans son service liés au travail et antérieurs à la saisie de la CGLPL [contrôleuse générale des lieux de privation de liberté]. Mais à l’évidence ce qui a entraîné le courroux et l’acharnement de la direction est bien qu’il ait défendu les patient·es contre un abus de pouvoir bureaucratique, conduisant à une dérive grave qui devait être dénoncée. »
Dans ce contexte, Mathieu Bellahsen et l’ensemble de ses collègues psychiatres ont fini par quitter le service. Il travaille aujourd’hui dans une association chargée de l’écoute de la souffrance étudiante. Dans Abolir la contention, qu’il vient de faire paraître aux éditions Libertalia, il affirme que l’ouvrage ne pourrait exister s’il exerçait encore « une responsabilité clinique et thérapeutique directe avec des personnes hospitalisées. De ce livre, elles feraient les frais, dans leurs chairs ; mécanique de la répression hospitalière ».
Dans Abolir la contention, nous entendons plusieurs voix. En préambule, nous lisons les témoignages de personnes marquées par le fait d’avoir été attachées à leur lit. Nous imaginons les traumatismes, les flashbacks, la réminiscence d’un viol subi, la douleur de ne pas pouvoir contrôler son propre corps. Souvent, l’expérience débouche sur la honte d’être renvoyé au stéréotype du fou. La défiance envers les soignants est parfois une conséquence. Plus loin, le psychiatre s’appuie sur son expérience, il raconte comment il a pu entrer en communication avec des patients délirants. Il fait l’histoire de la psychiatrie, de ses ouvertures et de ses renfermements, il analyse les discours et les représentations qui forment aujourd’hui une culture de l’entrave.
Mathieu Bellahsen rappelle que 22 personnes sont mortes du fait des contentions en Allemagne entre 1997 et 2010 (11 par strangulation, 8 par compression thoracique et 3 pour être restées trop longtemps tête en bas). Selon une étude datant de 2022, aux États-Unis, 79 enfants sont morts ces 26 dernières années pour les mêmes raisons. Pourtant, il n’existe pas de fatalité, et l’usage contemporain des ceintures fixant la taille à un matelas, des sangles servant à attacher les chevilles et les poignets, tout cela résulte de conditions historiques. Avant d’être le nom d’un système de contention, Pinel est celui d’un médecin né en 1745, qui, en affirmant après la Révolution française que les fous pouvaient être soignés, a contribué à faire évoluer les asiles. Il est aujourd’hui considéré comme un précurseur de la psychiatrie. Selon Mathieu Bellahsen, « le mythe de “Pinel déchaînant les aliénés” indique une brèche dans la culture dominante au moment de la Révolution française ».
Au XXe siècle, à partir des années 1960, le développement de la psychiatrie de secteur a permis que de multiples initiatives apparaissent dans les communautés de soin : associatives, culturelles, artistiques, de travail. Après mai 68, la psychiatrie française a pu s’émanciper de la neurologie. La psyché n’était plus réduite à des mécanismes cérébraux, pas plus que le patient n’était confondu avec son diagnostic. Les psychiatres progressistes insistaient sur le fait qu’il ne peut exister de soin sans relation, sans consentement, aussi délirante puisse être la personne soignée.
À l’ouverture des hôpitaux à partir des années 1970, à la critique du système asilaire, a succédé au tournant du millénaire, dans le sillage des discours sécuritaires et de la réorganisation néolibérale des hôpitaux, le retour des contentions. L’imaginaire sécuritaire est global, et Mathieu Bellahsen dresse un parallèle entre l’évolution de la psychiatrie et la construction de murs aux quatre coins de la planète. Alors qu’on n’en comptait que six dans le monde en 1989, ce sont aujourd’hui une soixantaine de murs sécuritaires qui séparent les populations. En psychiatrie, les hôpitaux ouverts sont aujourd’hui l’exception : « Les murs créent une distance physique redoublée d’une distance “sociale” et psychique. Les professionnels peuvent regarder à travers le hublot de la chambre d’isolement ou l’écran de télésurveillance, ils peuvent entendre les cris en passant à côté de la chambre ou par un dispositif de transmission audio, parfois, ils peuvent parler par l’interphone sans même se déplacer. Les personnes isolées voire attachées entendent une voix venant du plafond qui, trop souvent, leur dit “calmez-vous”, “on arrive”, sans arriver vraiment. Un effet d’emmurement des relations humaines est là, légitimant un nouvel apartheid psychiatrique entre “eux, elles” et “nous”. »
Pour Mathieu Bellahsen, en psychiatrie, « l’étau se resserre entre des discours qui se veulent ouverts sur la déstigmatisation et l’inclusion des usagers, et une pathologisation, un contrôle, bien réels, des faits et gestes des personnes les plus en souffrance ». Puis, plus loin : « Pendant dix ans, grâce à un collectif de soins, j’ai pu me passer de contention mécanique au sein d’un secteur de psychiatrie adulte, comme 15 % des services de ce pays. Mais aujourd’hui, la défiance se porte sur les lieux de soins et les équipes qui font ou tentent de faire sans contention mécanique. Ils sont mis en accusation. Ils ne seraient ni réalistes ni “pragmatiques”. Ces équipes ne recevraient pas les mêmes patients que les autres. Elles mettraient en danger les professionnels, elles feraient de l’idéologie, “de la politique”. La même rhétorique a cours pour les pratiques de prescriptions médicamenteuses raisonnées. Pour inverser la charge de la preuve, les arguments fleurissent. »
Face aux dénonciations des violences psychiatriques, se développent une culture de la contention, un entraînement à soumettre les corps et une description du patient comme, au choix, passif ou dangereux. Aussi, les lois encadrant l’usage de la contention ont accompagné le recours à cette pratique. Encadrer une action « n’est en rien synonyme de la limiter ou de s’en passer. C’est même souvent l’inverse qui se produit : encadrer peut légitimer. » En outre, la contention est dorénavant définie comme un soin. Mathieu Bellahsen observe qu’il a fallu pour cela redéfinir l’acte de soigner. Il fait l’histoire de cette évolution, de « l’obligation de soin » faite aux toxicomanes dès les années 1970 aux « injonctions thérapeutiques » prononcées à partir de 1998 par les tribunaux pour les auteurs d’infractions sexuelles, aujourd’hui étendues à l’outrage à agent en état d’ébriété, à la conduite en état d’ébriété, etc. En parallèle, la numérisation facilite la surveillance, assurée via la montre qui alerte des perturbations du sommeil, ou par un neuroleptique connecté informant d’une non prise du médicament. Pourtant, comme l’observe Mathieu Bellahsen, se soumettre à une forme de contrôle, être présent dans un lieu, faire signer une attestation, prendre des médicaments parce qu’on y est contraint, rien de cela ne constitue une relation de soin.
La culture de l’entrave met à distance les corps, réduit l’empathie envers les patients et naturalise les troubles psychiques. Mathieu Bellahsen écrit notamment : « Une des croyances entretenant cette essentialisation touche au délire et aux hallucinations. Ils ne signifieraient rien, ils seraient la résultante d’un cerveau dysfonctionnel avec des déficits cognitifs, neuronaux, cérébraux, génétiques, des déséquilibres en neurotransmetteurs. Les soins seraient là pour stopper le délire, diminuer puis arrêter les hallucinations. Les dernières thérapeutiques médicamenteuses sont d’ailleurs qualifiées “d’antipsychotiques” après avoir été parées de vertus “antidélirantes” et “anti-hallucinatoires”. En ciblant le fonctionnement psychotique et ses symptômes, cette croyance occulte le travail central de la personne et des professionnels qui l’accompagnent : donner du sens au délire et aux hallucinations. »
En même temps que la psychiatrie souffre d’une vision quantitative et se trouve réduite à des « actes », la vie psychique est résumée au fonctionnement d’un organe. Le cerveau est le lieu d’un nouveau savoir, et sa gestion un enjeu de pouvoir. Pourtant, « en dépit des promesses messianiques sur la future découverte des zones du cerveau et des gènes responsables des troubles psychiatriques, aucune n’a pour le moment transformé concrètement et en profondeur la prise en charge des personnes ».
En conclusion de son livre, Mathieu Bellahsen mentionne des exemples alternatifs, des formes de soin psychique dans lesquelles la contention a été abolie ou limitée. En 1932, en Islande, le docteur Helgi Tómasson brûlait dans un four menottes, camisoles et contentions physiques. Il envoyait la dernière paire de menottes au Parlement islandais, tout en demandant une augmentation des moyens alloués aux hôpitaux. L’abolition des contentions était par la suite entérinée, et le nombre de soignants augmentait. Mathieu Bellahsen nuance cependant cette corrélation, en précisant qu’en Islande, c’est seulement pendant les vingt-quatre premières heures de l’hospitalisation qu’un soignant est chargé à temps complet de veiller sur un patient.
En Norvège, un hôpital d’Oslo a mené une expérimentation de 2012 à 2017. L’usage des contentions mécaniques a été réduit de 85 %, et, lorsqu’elles semblaient tout de même nécessaires aux soignants, la durée de leur usage a été raccourcie. La suppression du matériel de contention mécanique a rendu nécessaire une nouvelle formation des équipes, ainsi que la mise en place de temps de réunion et d’échange. Les violences des patients contre le personnel ou contre eux-mêmes n’ont pas augmenté, pas plus que les coûts de fonctionnement de l’hôpital.
L’argument du manque de moyens, souvent invoqué par des soignants pour expliquer voire justifier l’augmentation du recours à la contention, est mentionné pour la première fois aux deux tiers du livre. Si, à rebours de la politique actuelle, l’augmentation des moyens et des effectifs dans les hôpitaux est nécessaire, elle ne saurait être suffisante. Différentes conceptions du soin s’affrontent. À propos des expériences d’abolition ou de limitation du recours à la contention, « historiquement, les pays à la pointe du recensement se trouvent en Europe du Nord (Suède, Norvège, Finlande, Danemark). Ces équipes sont issues de pays qui se posent des questions plus générales que celle de la contention, notamment la décroissance médicamenteuse (Norvège) et l’ouverture à des accompagnements plus relationnels que chimiques (open dialogue) ».
Dans les dernières pages de l’ouvrage, Mathieu Bellahsen résume et défend quelques principes : l’évaluation des méthodes aujourd’hui utilisées, la lutte contre les stéréotypes concernant la folie, la défense de contre-pouvoirs face aux autorités médicales et administratives, la possibilité de faire vivre une pluralité d’expériences, d’institutions et de formes de soin. En France, l’actuelle réforme des autorisations en psychiatrie vise à empêcher le séjour de personnes hospitalisées sous contrainte dans les hôpitaux qui ont choisi de ne pas mettre en place de chambres d’isolement. Face à la répression ou à la marginalisation des collectifs de soin qui tentent de résister aux logiques sécuritaires et managériales, Mathieu Bellahsen insiste sur la nécessité de défendre les îlots de résistance, et d’œuvrer à leur mise en réseau. Il mentionne notamment le site internet Une si belle folie, le collectif pour la liberté d’expression des autistes, le groupe d’entraide mutuelle l’Antre 2, les associations HumaPsy, Zinzin Zine et Comme des fous, le collectif Soinsoin de la ZAD de Notre-Dame-des-Landes, le collectif Psypsy situé à Faux-la-Montagne (sur le plateau de Millevaches). Comme il l’écrit lui-même en conclusion : « Instituer à partir des paroles contraires et contrariées, des pratiques minoritaires, antivalidistes, tel est l’enjeu des psychiatries critiques à venir. »

Vivian Petit